Лазерный мир

Файзрахманов А.Б. // АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Челябинск – 2006. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», на кафедре общей хирургии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Щитовидная железа играет огромную роль в нормальной жизнедеятельности всех систем организма, начиная с самого раннего детского возраста и на протяжении всей жизни человека. К сожалению, ее патология встречается достаточно часто: по данным Всемирной организации здравоохранения, на Земном шаре зарегистрированы около 300 миллионов больных зобом и гипотиреозом, в том числе в России — более одного миллиона. Рост узловых форм поражения щитовидной железы, продолжающийся в большинстве регионов России, в первую очередь обусловлен сочетанием эндемии и возрастающего влияния антропогенных факторов: повышение уровня промышленного производства, урбанизация, загрязнение окружающей среды техногенными токсическими веществами (Яйцев С.В., 2000; Евменова Т.Д., 2001).

Следует отметить, что увеличение за последние годы числа больных с тиреоидной патологией связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и с широким внедрением в клиническую практику в качестве скрининг-метода диагностики ультразвукового исследования (Абдулхалимова М.М. с соавт., 1999; Шулутко А.М. с соавт., 2000; Семиков В.И., 2002). По данным C . Wang (1997) до 50% людей из общей популяции, имеют узловые образования в щитовидной железе различного размера, чаще до 1 см в диаметре, которые, как правило, не пальпируются. Е.А. Валдина (2001) приводит данные о том, что при ультразвуковом обследовании узлы в щитовидной железе выявляются у 20-44% женщин и у 17-19% мужчин.

В Южно-Уральском регионе, который по патологии щитовидной железы является эндемичной зоной, также в последние годы отмечается увеличение числа больных узловым нетоксическим зобом. В большинстве случаев они выявляются при ультразвуковом исследовании, а их доброкачественность подтверждается при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии.

Выбор оптимальной тактики лечения таких пациентов – трудная задача. До недавнего времени врачи-эндокринологи имели в лечебном арсенале только консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение показано при подозрении на рак щитовидной железы, а также при больших размерах узла с проявлением компрессионного синдрома (Ветшев П.С., 2004). Операция позволяет быстро и радикально исцелить пациента, но является для организма тяжелой травмой, сопровождается риском развития специфических осложнений и рецидива заболевания, имеет высокую стоимость ( Mereu P . et al ., 1995; Hurley D . L ., Gharib H ., 1996).

Консервативное лечение узлового зоба препаратами йода и гормонами щитовидной железы, к сожалению, имеет низкую эффективность и не всегда хорошо переносится пациентами ( Castro M . R . et al ., 2002). В лучшем случае удается лишь только сдержать темп роста узла, а полный регресс его практически невозможен.

Поэтому сегодня назрела необходимость внедрения в клиническую практику новых методов лечения, которые позволили бы добиться локальной деструкции ткани узла, не оказывая при этом воздействие на окружающую паренхиму, то есть быть минимально инвазивными для больного. Такими методами являются склеротерапия этанолом, криодеструкция, диатермокоагуляция и лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ, лазертермия).

Клиническое применение склеротерапии показало, что данный способ наиболее эффективен для лечения кистозного зоба (Бубнов А.Н. с соавт., 1998) и узлов с кистозной дегенерацией (Барсуков А.Н., 2003). Криодеструкция и диатермокоагуляция пока находятся в стадии экспериментальной разработки и не нашли широкого применения (Александров Ю.К., 1998).

В 1999-2001 годах в Челябинском государственном институте лазерной хирургии и в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии была впервые экспериментально разработана и внедрена в клиническую практику для лечения заболеваний щитовидной железы оригинальная методика лазериндуцированной термотерапии (патент РФ № 214933 «Способ лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы»).

С 1998 года в Челябинском областном центре эндокринной хирургии накоплены данные о высокой эффективности и безопасности применения лазериндуцированной термотерапии в лечении рецидивного узлового зоба (Селиверстов О.В., 2003). Но, в настоящее время, не решен вопрос о методике ЛИТТ: оптимальной мощности и времени воздействия, количестве сеансов в зависимости от размеров узла и временном интервале между ними, показаниях и противопоказаниях к проведению лечения, возможных осложнениях и путях их профилактики.

Таким образом, актуальным является дальнейшее изучение возможностей этого метода, сравнение его с традиционными и другими минимально инвазивными способами лечения тиреоидной патологии. Полученные результаты сделают лазериндуцированную термотерапию наиболее эффективной и максимально безопасной для больных и тем самым позволят более широко использовать ее для лечения узлового нетоксического зоба.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения узлового нетоксического зоба на основе разработки минимально инвазивного пункционного метода – лазериндуцированной термотерапии.

Задачи исследования

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения узлового нетоксического зоба методом лазериндуцированной термотерапии.
Сравнить эффективность лазертермии и склеротерапии при лечении больных узловым нетоксическим зобом с коллоидным строением узлов щитовидной железы.
Провести сравнительную оценку эффективности лечения узлового нетоксического зоба при использовании диодных лазеров с длиной волны 1060 и 810 нм.
Оценить экономическую эффективность лазертермии при лечении узлового нетоксического зоба.
Разработать алгоритм лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом.
Научная новизна

Лазериндуцированная термотерапия под контролем ультразвукового исследования является эффективным способом лечения узлового нетоксического зоба.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лазериндуцированной термотерапии и склеротерапии при лечении узлового нетоксического зоба.

Доказано, что сочетанное применение этаноловой деструкции и лазериндуцированной термотерапии в лечении узлового нетоксического зоба со смешанным строением узлов обеспечивает лучшие результаты, чем при монотерапии.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности диодных лазеров с длиной волны 1060 и 810 нм при лечении узлового нетоксического зоба и доказаны их одинаковые лечебные возможности.

Впервые изучены отдаленные результаты лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с узловым нетоксическим зобом с активным использованием минимально инвазивных методик.

Определена экономическая эффективность лазертермии при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба.

Практическая значимость

Показана возможность использования лазериндуцированной термотерапии как альтернативного метода лечения узлового нетоксического зоба при коллоидном строении узлов.

Разработаны оптимальные параметры методики лазерного лечения: мощность, время воздействия, кратность проведения.

Доказана безопасность ЛИТТ при использовании ультразвукового исследования как основного метода контроля за ходом процедуры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Лазериндуцированная термотерапия эффективный и безопасный метод лечения узлового нетоксического зоба.
Лазериндуцированная термотерапия является минимально инвазивным методом лечения очаговой патологии щитовидной железы, так как при максимальной деструкции узла не повреждается тиреоидная паренхима, окружающая узел, а следовательно, риск развития гипотиреоза снижается до минимума.
Ранняя диагностика узлов щитовидной железы и своевременное использование ЛИТТ для их лечения у большинства больных позволяет добиться регресса узловых образований и тем самым избежать операции.
Внедрение результатов исследования

Метод лазериндуцированной термотерапии узлового нетоксического зоба внедрен в практику Челябинского областного центра хирургической эндокринологии на базе Челябинской городской клинической больницы №1.

Результаты исследований и материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 8-ом Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации и 1-ом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (Москва, 2001), на заседании Челябинского городского общества хирургов (2004), на 12-ом Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Ярославль, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 63 отечественных и 107 зарубежных источника. Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 56 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии и в Межвузовском медико-физическом центре (ЧелГМА и ЧелГУ) на базе Челябинской городской клинической больницы №1, являющейся областным центром хирургической эндокринологии. В исследование включены 166 пациентов с узловым нетоксическим коллоидным зобом, для лечения которых в период с 1998 по 2005 гг., использовались минимально инвазивные методики: у 75 пациентов была применена лазериндуцированная термотерапия, 75 человек пролечены методом склеротерапии и у 16 больных использована комбинированная методика. Все больные получали консервативную терапию тиреоидными гормонами, которая оказалась неэффективной, так как клинически и по данным ультразвукового исследования был зафиксирован рост узла.

Перед началом минимально инвазивного лечения проводилось клиническое обследование, которое включало изучение анамнеза заболевания, осмотр, пальпацию и проведение ультразвукового исследования щитовидной железы. Всем пациентам выполнялась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узла, с последующим цитологическим исследованием полученного материала, определялся уровень тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза. При отсутствии клинических, ультразвуковых и цитологических данных, свидетельствующих о подозрении на опухоль щитовидной железы, принималось решение о возможности использования минимально инвазивных методик для лечения. После этого больные подписывали информированное добровольное согласие на лечение лазером.

Среди пациентов, подавляющее большинство составляли женщины – 162, мужчин было четверо. Возраст больных колебался от 21 года до 78 лет, со средним значением 50,8 ± 12,6 лет. Большинство пациентов (76,6%) находилось в активном трудоспособном возрасте.

Для исследования эффективности лазертермии и склеротерапии, в зависимости от величины исходного объема узлов щитовидной железы, все пациенты с узловым нетоксическим зобом в основной группе и группе сравнения разделены на 5 подгрупп, соответственно прогрессии увеличения объема узлов начиная с 1 см3.

В группе лазертермии с объемом узлов меньше 1 см3 было 14 больных (19%), с объемом узлов от 1 до 2 см3 – 18 (24%), с узлами от 2 до 4 см3 – 14 (19%), с объемом узлов от 4 до 8 см3 – 17 (22%) и с объемом образований более 8 см3 пролечено 12 пациентов (16%).

В каждую из пяти подгрупп узлов с различным начальным объемом, пролеченных склеротерапией, методом случайной выборки включено по 15 человек с коллоидными узлами щитовидной железы.

У 16 пациентов с узлами щитовидной железы смешанного строения проведена оценка эффективности лечения и выраженности болевого синдрома после комбинированного лечения узлового нетоксического зоба с использованием склеротерапии и лазериндуцированной термотерапии.

Для изучения эффективности воздействия на ткань узла лазерного излучения в зависимости от длины волны, исследовалось уменьшение объема узлов после одного сеанса лазертермии в двух группах: в первой, пациентам проведено 96 сеансов лечения лазером, генерирующим излучение с длиной волны 1060 нм, во второй группе выполнен 31 сеанс лечения лазером с длиной волны 810 нм.

Исследовано влияние структурных изменений в ткани узла после первого сеанса лазертермии на последующие сеансы лазерного лечения, для этого выделена группа из 15 пациентов, которым проведено по 2 сеанса лазертермии с интервалом 1,5 месяца. Для оценки результатов сравнивалась величина уменьшения объема узлов после первого и второго сеансов.

При статистической обработке для оценки нормальности распределения полученных данных использовался критерий Шапиро-Уилка. При р > 0,05 распределение признавалось нормальным. Из показателей описательной непараметрической статистики применялись медиана, верхний и нижний квартили, межквартильный размах. Для выявления зависимости одной переменной от другой использовался коэффициент корреляции Спирмана. Для выявления различия двух зависимых групп рассчитывался критерий Вилкоксона. При опровержении гипотезы о равенстве двух независимых групп применялся критерий Манна-Уитни. Для попарного сравнения трех независимых групп и более использовался дисперсионный непараметрический анализ Крускала-Уоллиса. Весь полученный материал обрабатывался на компьютере « Intel Pentium -4» c помощью специально разработанной программы базы данных на основе « Microsoft Access 2003», табличного процессора « Microsoft Excel 2003» и программы « Statistika 5,0».

Методика лазериндуцированной термотерапии основана на результатах экспериментального изучения динамики регенеративных процессов в щитовидной железе у собак после лазерного воздействия (Ревель-Муроз Ж.А., 1998). Она стала использоваться в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии с 1998 года для лечения больных с рецидивным узловым зобом (руководитель клиники профессор Привалов В.А.).

Безопасность лазериндуцированной термотерапии для пациентов подтверждена температурным контролем во время лечения в режиме реального времени с помощью термодатчиков (Лаппа А.В., 1998). Динамическую внутритканевую термометрию проводили с помощью оригинальной установки, которая позволяет измерять температуру с временным разрешением 1 мс, в двух наиболее «критических» точках: у трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи. Во всех случаях динамический температурный контроль в процессе лазериндуцированной интерстициальной термотерапии при мощности до 3 Вт не зарегистрировал критического повышения температуры за пределами щитовидной железы у трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи. В ходе исследований зарегистрировано отсутствие критического подъема температуры в тех областях, где не было специфических изменений по данным ультразвукового мониторинга. Эти результаты позволили для обеспечения безопасности процедуры при лечении больных использовать только ультразвуковое исследование с применением допплеровского цветного картирования.

Эффективность лазериндуцированной термотерапии подтверждена данными морфологического исследования узлов щитовидной железы до и после лазерного воздействия (Селиверстов О.В., 2003). Динамика морфологических изменений после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения изучена по препаратам, взятым из ткани узла щитовидной железы посредством трепанобиопсии под контролем ультразвукового исследования.

В работе для лазертермии использовали 2 вида диодных высокоэнергетических лазеров, работающих в импульсно-периодическом режиме и генерирующих излучение с длиной волны 810 и 1060 нм. Мощность лазерного излучения варьировала от 2,5 Вт до 3,0 Вт . Доставка энергии к объекту производилась с помощью моноволоконного световода в полимерной оболочке, с диаметром кварцевого волокна 0,4- 0,6 мм и общим диаметром световода 1 мм . В лечении участвовали три специалиста: хирург-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и биофизик, имеющий сертификат и допуск на работу с лазерной техникой.

Лечение проводилось в условиях операционной или чистой перевязочной, с соблюдением всех правил асептики. Положение больного было стандартным для пункционных манипуляций на щитовидной железе. Так как при лечении использовалась толстая игла (1,2 x 38 мм ) с достаточным для проведения световода внутренним просветом, предварительно проводилась анестезия места предполагаемой пункции 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Пункция узла проводилась под ультразвуковым контролем методом свободной руки. Через внутренний просвет иглы в узел вводился световод, после чего игла по световоду сдвигалась проксимально. Положение торца световода в ткани узла регистрировалось при ультразвуковом сканировании в виде ярко светящейся точки или весь световод визуализировался в виде полосы на экране дисплея. При этом торец световода располагался не ближе чем 8- 10 мм от дистальной границы узла. После введения в ткань узла световода включался лазер, и начиналась процедура лазериндуцированной термотерапии. На экране монитора ультразвукового сканера через 0,5-1,0 минуту после начала воздействия появлялось гиперэхогенное «облачко» в зоне прилежащей к торцу световода, которое постепенно увеличивалось в размерах. Если размеры узла были больше 30 мм в диаметре, то локальная лазерная термотерапия начиналась с более отдаленных и нижележащих отделов узла и через каждые 1,0–1,5 минуты лечения световод смещался на 5–7 мм в проксимальном направлении. К концу сеанса лазертермии гиперэхогенная зона, связанная с лазерным воздействием, как правило, занимала большую часть узла. Общее время сеанса лазертермии зависело от размеров узла и варьировало от 2 до 15 минут. Обычно через каждые 5 минут лечения процедура временно прекращалась и световод извлекался. Хирург менял положение иглы, выбирая следующую зону лазерного воздействия в узле, а физик-техник проводил тестирование лазера. Если отмечалось падение заданной мощности, связанное с карбонизацией тканей на торце световода, моноволокно подрезалось, и процедура продолжалась. После удаления иглы место пункции обрабатывалось 96% спиртом, а затем для предупреждения развития гематомы, прижималось марлевой салфеткой на 5–10 минут. Повторные сеансы лазериндуцированной внутритканевой термотерапии проводились с интервалом в 1,5 – 2 месяца, так как к этому времени обычно купировались проявления асептического воспаления от предыдущего сеанса (Селиверстов О.В., 2003). Лечение прекращалось, когда при контрольном осмотре объем узла становился менее 1 см3 или при отсутствии выраженной динамики уменьшения объема образования по сравнению с последним измерением.

Результаты исследования и их обсуждение

В нашем исследовании группу сравнения составили 75 больных узловым нетоксическим зобом, которым было проведено 148 сеансов склеротерапии 96% этиловым спиртом узлов коллоидного строения. При оценке результатов основное внимание обращалось на степень выраженности эффекта – уменьшение размеров узла.

Начальный объем узлов варьировал от 0,5 до 18,2 см3. Суммарный объем всех узлов перед лечением был равен 213,2 см3, после курса склеротерапии общий объем уменьшился до 94,8 см3. Медиана исходного объема узлов была 2,0 см3, после лечения она уменьшилась на 55,0 % и составила 0,9 см3.

Для выяснения лечебных возможностей склерозирующего лечения нами проведен анализ результатов склеротерапии коллоидных узлов щитовидной железы в зависимости от их начального объема (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лечения коллоидных узлов щитовидной железы методом склеротерапии в зависимости от исходного объема узлового образования

Полное содержание работы — http://www.medlas.ru/ru/article/effect-t_lazind_termoterapii.html