Особенности лазерной коагуляции «винных пятен»

Лазеры в медицине, Научная библиотека Комментарии к записи Особенности лазерной коагуляции «винных пятен» отключены

Белянина Е.О. // журнал Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия, 2019

Аннотация:

Чрескожная лазерная коагуляция (селективный фототермолиз) в настоящее время является «золотым стандартом» лечения «винных пятен». Однако достичь полного удаления сосудистого поражения удается крайне редко, а в 20% случаев отмечена резистентность к лазерному воздействию.В статье приводятся клинические случаи лечения «винных пятен» у двух пациентов. На основе собственного опыта и данных литературы проведен анализ результатов лечения, побочных эффектов применения лазеров, а также рассмотрены альтернативные перспективные методы лечения.

Винное пятно» («port wine stains», PWS), или «пламенеющий невус» (nevus flammeus), является разновидностью капиллярных ангиодисплазий (сосудистая мальформация) [1, 2]. Ангиодисплазии относятся к порокам развития сосудов, которые возникают в процессе эмбриогенеза. Под влиянием определенных факторов избыток первоначальной капиллярной сети, которая образуется на 5-10-й нед. жизни эмбриона, может со временем не редуцировать, вследствие чего образуется зачаток ангиодисплазии [1-3]. Данная патология встречается примерно у 0,3-0,5% новорожденных. Первоначально PWS может появиться в виде бледного, эритематозно-го пятна или пятна, которое с возрастом окрашивается в более яркий цвет. Поверхность может стать приподнятой и узловатой, особенно с возрастом пациента. Также может быть гипертрофия мягких тканей в пораженной области. Рост поражения соразмерен росту ребенка, оно не проходит самопроизвольно. Наиболее часто данные мальформации локализуются на коже головы и шеи, при этом в 85% наблюдений — с одной стороны и по ходу иннервации ветвей тройничного нерва [3-6].

«Пламенеющий невус» может быть симптомом целого ряда синдромов (синдром Стерджа — Вебера -Краббе, Клиппеля — Треноне — Вебера и др.). «Винные пятна», независимо от наличия ассоциированного генетического синдрома, негативно влияют на качество жизни во всех областях (эмоции, симптомы и функции) [7]. Поэтому целью лечения «винных пятен» является не только эстетическая коррекция, но и улучшение качества жизни пациентов (симтоматическое лечение).

Неинвазивная лазерная коагуляция (селективный фототермолиз) в настоящее время является «золотым стандартом» лечения PWS [6, 8, 9].

В статье приводятся клинические случаи лечения «винных пятен» у двух пациентов. На основе собственного опыта и данных литературы проведен анализ результатов лечения, побочных эффектов применения лазеров, а также рассмотрены альтернативные перспективные методы лечения.

* КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Мужчина, 42 года, обратился с наличием правосторонней обширной капиллярной ангиодисплазии в области шеи, передней грудной стенки, спины и верхней конечности. Пациента в большей степени беспокоило наличие патологии в области кисти (рис.1). Через 2 мес. после 1-го сеанса лазерной коагуляции на аппарате 595 нм (7 мм — 1,5 мс — 10-11 Дж/см2) отмечено значительное улучшение (рис. 2). Однако еще через

1 мес. после проведения 2-го сеанса был выявлен рецидив капиллярной ангиодисплазии (рис. 3). Несмотря на отсутствие эстетического эффекта, пациент настоял на продолжении лечения в этой области. Клиническая картина не изменилась и после 3-го сеанса лазерной коагуляции (рис. 4).

Пациенту предложено продолжить лечение в области шеи и передней грудной стенки, где после проведения 10 сеансов (обработка не всей площади одномоментно, а по зонам) отмечено значительное (более 50%) осветление кожи (рис. 5-11). Длительность лечения составила 2,5 года.

* КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Женщина, 32 года. Проводилось лечение на том же аппарате 595 нм по поводу капиллярной ангиодисплазии лица (дерматом У3 — зона иннервации третьей ветви тройничного нерва п. тапЖ’ЬиЬпз) и шеи. После трех сеансов лазерной коагуляции (7 мм — 1,5 мс — 10-12 Дж/см2) отмечено значительной осветление в области шеи (на 50-75%), хороший результат в области латеральной поверхности лица и в области подбородка (осветление на 25-50%) (рис. 12-15). Через 10 дней после 3-го сеанса лазерной коагуляции пациентка обратилась с жалобами на образование корочек на коже верхней и нижней губы (рис. 16). Данная ситуация расценена как ожог кожи. Дополнительного лечения не потребовалось. Корочки разрешились в течение 20 дней с образованием небольших атрофических рубцов в области верхней и нижней губы (рис. 13, 15). Причиной ожога кожи, по всей вероятности, стала смена аппарата — на 3-й процедуре использовался другой (недавно приобретенный лазер 595 нм того же производителя). При тех же параметрах лечения фактическая энергия у нового аппарата выше, чем у аппарата, который был в эксплуатации 6 лет. Этот факт не был учтен, что привело к перегреву кожи и ожогам!

При использовании импульсного лазера на красителе 595 нм для коррекции «винных пятен» устанавливается короткий импульс, что приводит к разрыву сосудов и образованию пурпуры (рис. 8). Этот эффект является важным показателем эффективности лечения. Вспышки нельзя накладывать друг на друга, оптимальный вариант — располагать их вплотную друг к другу.

Пурпура самостоятельно исчезает в течение 7-14 дней. Кроме того, отмечается отек обработанной зоны, сохраняющийся в течение 3-7 дней (в связи с этим не рекомендуется обрабатывать в ходе одной процедуры очень большие площади). После сеанса 3-4 р/ сут наносится крем бепантен или применяется спрей пантенол. Также пациентам нельзя быть на солнце, посещать баню, сауну в течение всего курса лечения.

* ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно многочисленным исследованиям, результат лечения данной патологии зависит от возраста пациента, локализации, цвета и площади пятна. «Винные пятна», расположенные на лице и шее, лучше поддаются лечению, чем те, которые находятся на теле и конечностях [6, 8, 10, 15]. Более эффективное лечение отмечается при локализации в периорбитальной зоне, латеральном отделе щек, на передней грудной стенке, в проксимальном отделе верхних конечностей [9]. Коррекция «винных пятен», располагающихся в дерма-томе У2, также менее эффективна. Чем ярче цвет пятна, тем больше эффект от воздействия лазера [11, 12].

Опыт лечения наших пациентов коррелирует с вышеупомянутыми заключениями: отсутствие выраженного эффекта на кисти, отличные результаты лечения на передней грудной стенке, лице и шее. При этом осветление PWS в латеральных зонах лица более существенно, чем на подбородке.

С точки зрения гистологии «винное пятно» — это скопление большого числа расширенных капилляров и посткапиллярных венул, покрытых слоем нормального эпидермиса. Эти сосуды растут соизмеримо с ребенком. Средняя глубина залегания сосудов в коже в патологической области составляет 0,1-1 мм [4, 6, 13]. L.E. ЕиЬапкБ et а1. провели видеодерматоскопию PWS у 17 пациентов и выявили, что в областях, которые обычно хорошо реагируют на лазерное лечение (У3, шея и туловище), расположение расширенных капиллярных петель достаточно поверхностно. В PWS, расположенных в дерматоме У2, в дистальных отделах конечностей

Число сосудов, составляющих капиллярную анги-одисплазию, и глубина их залегания зависят также от возраста пациентов: чем старше пациент, тем больше сосудов в капиллярной ангиодисплазии и тем глубже в дерме они залегают [11, 17]. Этим объясняется изменение цвета «винного пятна» с возрастом (от бледно-розового до фиолетового). В.А. Reyes et al. выявили, что у 60% детей в возрасте от 3 мес. до 6 лет после одной процедуры лазерной коагуляции происходит осветление на 55%. Но только у 40% пациентов в возрасте 29-73 лет осветление на 48% происходит после одной процедуры [18]. Поэтому в настоящее время большинство врачей рекомендуют начинать лечение в раннем детском возрасте в связи с меняющейся физиологией сосудов [18, 19, 28].

Импульсный лазер на красителе 595 нм до сих пор является «золотым стандартом» в лечении «винных пятен». Однако с помощью данного аппарата в редких случаях удается полностью коагулировать все сосуды, а в 20% случаев отмечается полная резистентность к лечению [6, 8, 10]. Поэтому в ряде случаев (при резистентных и/или гипертрофированных «винных пятнах») целесообразно использовать другие аппараты: фотосистемы (интенсивный импульсный свет), алексан-дритовые лазеры, лазеры на алюмо-иттриевом гранате (АИГ) с ионами неодима (лазер на АИГ: Nd с удвоением частоты 532 нм и лазер на АИГ: Nd 1064 нм). По данным литературы, при использовании лазера на АИГ: Nd с удвоением частоты (532 нм) осветление более чем на 50% выявлено у 33-44% пациентов, осветление на 25% — у 62% пациентов [21, 22]. Импульсные некогерентные источники света также доказали свою эффективность при лечении «винных пятен». Однако в целом результаты лечения после применения фотосистем хуже, чем после применения импульсного лазера на красителе (ИЛК) [23-25]. Гипертрофированные узловатые «винные пятна» гораздо хуже реагируют на лечение. В этом случае удовлетворительные результаты получены после использования лазеров ближнего инфракрасного диапазона (длинноимпульсный александрит, диодные лазеры и лазер на АИГ: Nd 1064 нм) [26, 27]. L. Izikson et al. пролечили 20 пациентов с гипертрофическими PWS и с PWS, резистентными к лечению импульсным лазером на красителе 595 нм [27]. Результаты исследования показали значительное улучшение гипертрофических ангиодиспла-зий при использовании лазера 755 нм в монотерапии или в комбинации с ИЛК 595 нм. Умеренная эффективность выявлена в отношении резистентных к ИЛК поражений. Однако использование лазеров, излучающих в инфракрасном диапазоне, связано с повышенным риском побочных эффектов (гиперпигментация, образование рубцов).

Таким образом, улучшение (уменьшение в размере, побледнение) после лечения селективными лазерами достигается у 40-70% пациентов [10, 25, 26, 29, 30]. Полное исчезновение отмечается не более чем у 10% пациентов [22-27, 30, 31]. Для достижения результата необходимо не менее 10 сеансов лечения. Интервал между процедурами составляет от 2-3 до 6-8 нед.

Длительные наблюдения за пациентами с «винными пятнами» выявили интересные факты: S. Orten etal. отметили возобновление роста сосудов в течение 1 года у 3% и через 3 года у 40% пациентов, S. Michel et al. отметили рецидив у 16,2% пациентов через 1 год после завершения лечения, М. Huikeshoven M. et al. сообщают о возобновлении роста «винных пятен» у 35% пациентов через 10 лет после лечения ИЛК [32-34]. Причиной рецидивов предположительно является неоангиогенез, нарушение иннервации сосудов — лазерная коагуляция является симптоматическим лечением [4, 35]. Кроме того, массивное разрушение капилляров в папиллярном слое дермы с помощью ИЛК приводит к формированию фиброзной ткани, которая затрудняет последующее проникновение излучения к глубже расположенным сосудам [14, 36].

Z.F. Jasim и J.M. Handley выделяют несколько причин неудовлетворительных результатов лечения КА: неправильный выбор длины волны (при глубоком расположении капилляров необходимо использование лазеров, излучающих в инфракрасном диапазоне 800-900 нм, 1064 нм), неполная коагуляция сосудов с последующей регенерацией (неправильный выбор параметров работы или ограничение мощности излучения на смуглой коже) [14].

Побочные эффекты в виде отечности и гиперемии после проведения чрескожной лазерной коагуляции отмечаются у всех пациентов. Появление пурпуры сразу после импульса (рис. 8) связано с разрывом сосудов и является показателем эффективного воздействия. По данным литературы, осложнения при правильно подобранных параметрах воздействия встречаются редко и в большинстве случаев временны: гиперпигментация — до 30% случаев, гипопигментация — 5%, образование атрофических рубцов — 4%, образование гипертрофических рубцов — 1%, возможно возникновение пиогенной гранулемы в области воздействия лазера [8-10, 37].

* ЗАКЛЮЧЕНИЕ

«Винные пятна» — это множество расширенных капилляров различного диаметра, залегающих на разной глубине. Толщина эпидермиса над сосудистым поражением и толщина папиллярного слоя дермы различны на разных участках тела. Кроме того, в патогенезе данной патологии имеет место нарушение иннервации сосудов. Поэтому применение «сосудистых» лазеров для лечения данной патологии имеет свои сложности и нюансы.

Несмотря на то, что лазерная коагуляция остается пока единственным эффективным методом лечения «винных пятен», идет поиск новых технологий, позволяющих улучшить результаты лечения. Использование аппаратов с различными длинами волн (755 нм, 810 нм, 1064 нм), использование эпидермального охлаждения позволяют в некоторых случаях решить проблему PWS, резистентных к ИЛК 595 нм [26-30, 38]. У.С. Вае et а1. добились улучшения при лечении 10 пациентов с резистентными поражениями с помощью ИЛК 595 нм в сочетании с радиочастотной энергией [39]. Описывается повышение эффективности лечения при

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

3. Дан В.Н., Сапелкин С.В. Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов). М.: Вердана, 2008. [Dan V.N., SapeLkin S.V., AngiodispLasia (congenital vascular malformations). Moscow: Verdana, 2008].

4. MuLLiken J.B., GLowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and chiLdren: a cLassification based on endothe-LiaL characteristics. Plast Reconstr Surg. 1982;69:412-422.

5. EnjoLras O. VascuLar maLformations. In: BoLognia J.L., Jorizzo J.L., Rapini R.P. et aL. DermatoLogy. London: Mosby; 2003:1615-1629.

6. Мишнев О.Д., Павлов К.А., Дубова Е.А., Щеголев А.И. Ангио-дисплазии (сосудистые мальформации): Пособие для врачей. М.: Издательство РГМУ, 2008. 44 с. [Mishnev O.D., PavLov K.A., Dubova E.A., ShchegoLev A.I. (vascuLar maLformations): ManuaL for doctors. M.: Russian State MedicaL University PubLishing House, 2008. 44 p.] (In Russ.)

7. Бокерия Л.А., Морозов К.М., Серов Р.А., Ронами В.Г. Геманги-омы и сосудистые мальформации: классификация, клиника, диагностика, лечение, ошибки (на примере клинического наблюдения). Анналы хирургии. 2008;6:76-80. [Boqueria L.A., Morozov K.M., Serov R.A., Ronami V.G. Gemangioma and vascuLar maLformations: cLassification, cLinic, diagnostics, treatment, errors (on the exampLe of cLinicaL observation). Surgical annals. [Annaly hirurgii] 2008;6:76-80]. (In Russ.)

8. Adamic M., TroiLius A., Adatto M., Drosner M., Dahmane R. Vas-cuLarLasers and IPLs: GuideLines for care from the European Society for Laser DermatoLogy (ESLD). J Cosmet Laser Ther. 2007;9:113-124.

9. Hagen S.L., Grey K.R. et aL. QuaLity ofLife in aduLts with faciaL port-wine stains. J Am Acad Dermatol. 2017;76 (4):695-702.

10. LandthaLer M., HohenLeutner U. Laser therapy of vascuLarLesions. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2006;22:324-332.

11. Stier M.F., GLick S.A., Hirsch R.J. Laser Treatment of pediatric vascuLarLesions: port wine stains and hemangiomas. Am Acad Dermatol. 2008;58:261-285.

12. Woo S., Ahn H.H., Kim S.N., Kye Y.C. Treatment of vascuLar skin Lesions with the variabLe-puLse 595 nm pulsed dyeLaser. Dermatol Surg. 2006;32:41-48.

13. Greve B., RauLin C. Prospective study of port wine stain treatment with dyeLaser: comparison of two waveLengths (585 nm vs 595 nm) and two puLes durations (0,5 miLLiseconds vs 20 miLLiseconds). Lasers Surg Med. 2004;34:168-173.

14. Eubanks L. E., McBurney E. I. Videomicroscopy of port-wine stains: CorreLation ofLocation and depth ofLesion. J Am Acad Dermatol. 2001;44:948-951.

15. Renfro L., Geronemus R.G. AnatomicaL differences of port wine stains in response to treatment with puLsed dyeLaser. Arch Der-matol. 1993;129:182-188.

16. Jasim Z.F., HandLey J.M. Treatment of puLsed dyeLaser — resistant port wine stain birthmarks. J Am Acad Dermatol. 2007;57:677-682.

17. Yu W., Ma G., Qiu Y. et aL. Why do port-wine stains (PWS) on the LateraL face respond better to puLsed dyeLaser (PDL) than those Located on the centraL face? J Am Acad Dermatol. 2016;74:527-535.

18. Ackermann G., Hartmann M., Scherer K. et aL Correlations be-tweenlight penetration into skin and the therapeutic outcome followinglaser therapy of port-wine stains. Lasers Med Sci. 2002;17:70-78.

19. Burns A.J., Navarro J.A. Role of laser therapy in pediatric patients. Plast Reconstr Surg. 2009;124 (Suppl):82-92.

20. Reyes B.A., Geronemus R. Treatment of port-wine stains during childhood with the flashlamp-pumped pulsed dye laser. J Am Acad Dermatol. 1990;23:1142-1148.

21. Cantatore J.L., Kriegel D.A. Laser surgery: an approach to the pediatric patient. J Am Acad Dermatol. 2004;50:165-184.

22. Wenxin Yu., Jiafang Zh. et al. Port-wine stains on the neck respond better to a pulsed dye laser than lesions on the face: An intrapatient comparison study with histopathology. J.Am. Acad. Derm. 2019;80 (30):779-781.

23. Lorenz S., Scherer K., Wimmershoff M.B., Landthaler M., Hohenleutner U. Variable pulse frequency-doubled Nd:YAG laser versus flashlamp-pumped dye laser in the treatment of port wine stains. Acta Derm Venerol. 2003;83:210-213.

24. Chan H.H., Chan E., Kono T. et al. The use of variable pulse width frequency doubled Nd:YAG 532 nm laser in the treatment of port-wine stain in Chinese patients. Dermatol Surg. 2000;26:657-661.

25. Faurschou A., Togsverd-Bo K., Zachariae C., Haedersdal M. Pulsed dye laser vs. intense pulsed light for port-wine stains: a randomized side-by-side trial with blinded response evaluation. Br J Dermatol. 2009;160 (2):359-364.

Полное содержание статьи: http://a-surgeon.ru/jour/article/download/139/137

Рекомендуем для Вас


© Интернет журнал "ЛАЗЕРНЫЙ МИР", 2019
Напишите нам:
laser.w@yandex.ru

Back to Top