Лазерный мир

Вахитов М.Ш., Улимбашева З.М., Ковалева О.В. // ЖУРНАЛ Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2009, УДК 616.14-007.64-08-085.831:616.14-003.213

АННОТАЦИЯ

The investigation was performed in 41 patients who were given laser coagulation of the subcutaneous vein trunks. The technique of laser coagulation as a stage of combined phlebectomy and the results of morphological investigation of the venous wall after laser coagulation depending on the parameters of coagulation are described. An analysis of the nearest and long-term results of the treatment using clinical and ultrasonic methods of investigation suggests that it is possible to use laser coagulation of the subcutaneous veins in patients with symptoms of chronic venous insufficiency of the II-V stages by CEAP classification.

Введение. Необходимость перехода от традиционных хирургических вмешательств к современным малотравматичным вмешательствам связана с довольно высокой частотой послеоперационных осложнений и длительной послеоперационной реабилитацией пациентов с варикозной болезнью вен. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении этого заболевания, которое стало возможным благодаря внедрению в практику новых малоинвазивных методов диагностики и лечения, позволяющих селективное удаление патологически измененных вен. Однако, несмотря на многообразие разработанных методов лечения, ни один из них не является радикальным при различных формах варикозной болезни и не гарантирует от рецидивов заболевания. Кроме этого, наряду с радикальностью и снижением травматичности, немаловажное значение имеет и косметический результат операции. Сочетание нескольких методов хирургического и консервативного лечения нередко дает положительные результаты, что отмечается рядом исследователей [1, 3, 9]. Ключевое место в лечении варикозной болезни, наряду с консервативными методами, занимает хирургический метод. Основой современного лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) является использование минимально инвазивных технологий с применением эндоскопической техники, медицинских лазеров, радиоволн и криохирургии [7]. Большое распространение в последнее десятилетие получила методика стволовой склерооблитерации подкожных вен [4]. В отечественной и зарубежной литературе довольно часто приводятся данные об эффективности лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) с использованием лазерных технологий [6, 10, 11]. Однако в настоящее время отсутствуют единые стандарты в оценке результатов лечения и оптимальных параметров лазерной коагуляции.

Цель исследования — совершенствование методов хирургического лечения ВБВНК за счет использования малоинвазивных методик.

С целью минимизации указанных осложнений на смену традиционной флебэктомии внедрены новые технологии, такие как эндовазальная лазерная коагуляция подкожных вен. Всем больным, включенным в исследование, проведено оперативное лечение с использованием лазерной технологии. Операция на одной нижней конечности произведена у 34 пациентов, на двух — у 7, всего произведено 48 операций на 48 нижних конечностях. Все операции проведены под спинномозговой анестезией.

Перед операцией производилась тщательная маркировка варикозно-измененных притоков и всех несостоятельных перфорантных вен с помощью ультразвукового аппарата.

В соответствии с изменениями, выявленными при ультразвуковом исследовании, в 46 (95,8%) случаях выполнена лазерная коагуляция на всем протяжении ствола БПВ, в 2 (4,2%) случаях — только на голени.

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) выполнялась диодным лазером «Quanta» (Италия) с длиной волны 810 нм. Методика операции заключалась в следующем. Первым этапом производилась кроссэктомия с обязательной перевязкой всех притоков, впадающих в БПВ в области сафенобедренного соустья. Мы считаем, что выполнение кроссэктомии способствует профилактике тромбоэмболи-ческих осложнений и развития рецидива заболевания. В литературе приводятся данные о развитии такого осложнения, как эмболия легочной артерии катетером при проведении ЭВЛК [5]. Кроме того, не перевязанные притоки, впадающие в ствол БПВ, по данным отечественных и зарубежных авторов, являются причиной развития коллатерального кровообращения, что способствует рецидиву заболевания [8]. Разрез, выполненный в паховой области, длиной 2 см не приводит к образованию грубых рубцов. После выделения ствола БПВ у медиальной лодыжки и перевязки дистального конца в нее вводился световод лазера с проводником, который проводился до верхней трети бедра. Коагуляция вены лазерным излучением производилась обратным извлечением световода с различной скоростью в зависимости от диаметра вены. По данным различных авторов, оптимальной скоростью продвижения световода лазера является скорость от 2-3 до 7-10 мм/с [3, 6]. Основываясь на данных литературы и собственных данных в последующем, нами выбраны параметры лазерной коагуляции. Адекватность подбора таких параметров основывалась также на результатах ультразвукового и морфологического исследования в послеоперационном периоде.

При ультразвуковом исследовании большое значение придавалось определению диаметра БПВ, которое выполнялось для определения времени экспозиции лазерного излучения. Диаметр БПВ в верхней трети бедра составлял от 0,4 до 0,5 см в 4 (8,3%) случаях, от 0,6 до 0,8 см — в 33 (68,7%) случаях, от 0,9 до 1,0 см — в 9 (18,7%) случаях и от 1,2 до 1,5 см — в 2 (4,2%). При наличии небольшого диаметра вены до 0,6 см скорость извлечения световода составляла 3-4 мм/с, от 0,6 до 1 см — 2-3 мм/с, более 1 см — 1-2 мм/с. Освобождения вены от крови нами не производилось.

Некоторые исследователи перед проведением лазерной коагуляции создают эффект пустой вены [6]. Мы согласны с мнением авторов [10, 11], которые не освобождают вену от крови, и считаем, что непосредственный контакт лазерного луча со стенкой обескровленной вены может привести к повреждению ее, вплоть до сквозного, с последующими осложнениями. При наличии крови в вене происходит ее вскипание вследствие поглощения гемоглобином эритроцитов энергии лазера и тепловое повреждение стенки вены, которое приводит к денатурации белков сосудистой стенки. Кроме этого, в зоне воздействия лазерного излучения образуется плотный быстро организующийся тромб, который в дальнейшем замещается соединительной тканью [11].

Необходимым фактором является выбор адекватной мощности излучения. На этапе освоения методики нами использовалась мощность излучения 12 Вт, которую мы применили в 13 (27%) случаях. Однако результаты, полученные при морфологическом исследовании, убедили нас в необходимости использования большей мощности излучения. В 35

(73%) случаях использовалась мощность излучения 15 Вт. В последующем сравнительный анализ морфологического исследования вен, подвергнутых лазерной коагуляции, и результатов объективного осмотра и дуплексного ангиоскани-рования в послеоперационном периоде показал адекватность использованных параметров лазерной коагуляции. Режим лазерной коагуляции использовался непрерывно. В 2 (4,2%) случаях отсутствовала клапанная недостаточность ствола БПВ на бедре, и при наличии несостоятельности клапанов БПВ на голени вследствие горизонтального рефлюкса произведена лазерная коагуляция ствола БПВ только на голени с лигированием несостоятельных перфорантных вен. При этом ствол БПВ после выделения у медиальной лодыжки выделен в области коленного сустава, и произведена лазерная коагуляция в антеградном направлении.

Полное содержание статьи: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-ispolzovaniya-endovazalnoy-lazernoy-koagulyatsii-v-kompleksnom-lechenii-varikoznoy-bolezni/pdf