Лазерный мир

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.В. Еникеев, М.Э. Еникеев, Л.Г. Спивак, О.Х. Хамраев, М.Я. Гаас, И.Ш. Бядретдинов, Ж.Ш. Иноятов, М.С. Тараткин // Научно-практический журнал «Вопросы урологии и андрологии», 2017, том 5, №4

Вступление

Долгое время открытая позадилонная аденомэктомия считалась основным методом лечения инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) объемом более 80 см³ [1,2,3]. Основными преимуществами операции являлось отсутствие необходимости в дорогостоящих приборах и низкая частота ложных рецидивов ДГПЖ [4]. К отрицательным аспектам операции относились: длительный период госпитализации, в ряде случаев превышающий две недели; повышенный, в сравнении с трансуретральными операциями риск инфекционных осложнений, высокая морбидность [5].

Внедрение гольмиевой лазерной энуклеации простаты (HoLEP) в клиническую практику изменило структуру хирургического лечения пациентов с (ДГПЖ) больших и гигантских размеров, поскольку позволило целиком удалять аденомы объемом более 80 см³ [5-7]. За последние годы проведено значительное количество исследований, доказывающих высокую эффективность и безопасность HoLEP в лечении ДГПЖ [17,18]. Методика зарекомендовала себя как сравнительно безопасная и не уступающая по эффективности позадилонной аденомэктомии. Частота ложных рецидивов при ее проведении не превышает 5% [2]. Основным недостатком HoLEP является высокая сложность освоения и длительный срок обучения (более 60 операций) [11,18,19]. В связи с этим продолжается поиск более совершенных лазерных энуклеирующих методик, как перспективных при удалении ДГПЖ больших размеров [6]. Определенный несомненный интерес представляет тулиевый лазер. Внедренная в клиническую практику в 2005 году тулиевая лазерная энуклеация, сегодня претендует на ведущие позиции при удалении аденомы больших размеров [8]. Накопленный в различных мировых центрах опыт тулиевой энуклеации, свидетельствует о сравнительно небольшой кривой обучения в отличии от HoLEP [20].

Распространению методики тулиевой энуклеации в России способствуют разработка и создание отечественными ученым новейшего тулиевого лазера, превосходящего западные аналоги по основным техническим характеристикам.

Исследование посвящено оценке эффективности и безопасности тулиевой лазерной энуклеации в сравнении с традиционной позадилонной аденомэктомией при удалении ДГПЖ

Материалы и методы

Проведен анализ и/б 98 пациентов, проходивших лечение в клинике урологии Сеченовского Университета в период с января 2013 года по июнь 2017 года. Первой группе пациентов (n — 40) была выполнена позадилонная аденомэктомия, второй (n — 58) — тулиевая лазерная энуклеация аденомы простаты. Основные критерии включения: объем предстательной железы более 80 см³; IPSS (международная шкала оценки простатических симптомов) > 20; Qmax (максимальная скорость потока мочи) <12 (Таблица 1).

Из исследования исключены пациенты с цистостомой, камнями мочевого пузыря и раком простаты.

Дооперационное обследование пациентов включало оценку функциональных показателей — I-PSS, QoL (индекс качества жизни), Qmax и объема остаточной мочи. Оценивали уровень гемоглобина до операции и через 3 дня после.

Для проведения тулиевой лазерной энуклеации простаты мы использовали: резектоскоп №26 Ch, обеспечивающий низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias) с постоянной ирригацией и рабочим элементом, оснащенным каналом для проведения лазерного волокна, фирм Karl Storz (Германия), Richard Wolf (Германия), ЭЛЕПС (Россия); тулиевый волоконный лазер «Уролаз» (НТО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия) мощностью 120 Вт с длиной волны 1940 нм; лазерное волокно с диаметром светонесущей жилы 600 мкм. Операции выполняли при средней мощности лазерного излучения 60 Вт. При работе в зоне семенного бугорка мощность излучения снижали до 30 Вт (превентивная мера сохранения континенции). Удаление аденоматозной ткани проводили с помощью цистоскопа с прямым рабочим каналом (диаметр рабочего канала 5 мм) и морцелляторов «Piranha» (Richard Wolf, Германия) или ЭЛЕПС (Россия).

Методика лазерной энуклеации предполагает последовательную энуклеацию долей гиперплазированной ткани предстательной железы (средней, левой боковой и правой боковой, аналогично методу гольмиевой энуклеации): эндоскоп вводят в мочевой пузырь с последующим проведением лазерного волокна по каналу лазероскопа; проводят инцизии в области шейки мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку в позициях на пяти и семи часах условного циферблата в складках между медиальной и латеральными долями гиперплазии; далее инцизии объединяют проксимально перед семенным бугорком и поэтапно смещают среднюю долю в мочевой пузырь; разрезы проводят через всю толщу ткани гиперплазии до циркулярных волокон капсулы простаты.

Энуклеацию левой доли гиперплазии простаты начинают с разреза в позиции на пяти часах условного циферблата от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка, достигая волокон капсулы простаты. На уровне хирургической капсулы разрез расширяют. Инцизию проводят против часовой стрелки до уровня двух часов условного циферблата. Далее делают надрез на двенадцати часах условного циферблата по направлению вдоль капсулы от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка, тем самым завершают энуклеацию левой доли, после чего смещают ее в мочевой пузырь.

Правую долю железы энуклеируют аналогично. Эндоскоп при этом движется по часовой стрелке. На втором этапе операции проводят морцелляцию гиперплазированной ткани, затем аспирируют ее из мочевого пузыря. Отметим, что тулиевый лазер позволяет эффективно разделять ткани предстательной железы и в случае потери слоя энуклеации, быстро восстановить его, в отличии от гольмиевой энуклеации, при которой восстановление слоя занимает значительное количество времени. Эта преимущество тулиевого волоконного лазера обусловлено двумя его основными особенностями, в сравнении с гольмием. Во-первых, излучение тулиевого волоконного лазера, благодаря длине волны в 1,94 мкм, проникает в ткани лишь на небольшую глубину (не более 0,2 мм) [16]. Во-вторых, тулиевый волоконный лазер обладает непрерывным характером излучения, в то время как излучение гольмиевого лазера является импульсным. Из-за этого, на конце лазерного волокна формируются пузырьки пара, разрывающие ткани простаты [11]. Таким образом разрез проводимый тулиевым волоконным лазером, более точен, что позволяет быстро вернуться в слой.

Полное содержание статьи на https://eleps.ru/obuchenie/publikatcii/lazernaya-endokhirurgiya/sravnenie-effektivnosti-tulievoy-lazernoy-enukleatsii-adenomy-prostaty-i-pozadilonnoy-adenomektomii/